PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG

     
Tác giả: Nguyễn Chí Quang, Bùi Chí Thương, Âu Nhựt LuânChuyên ngành: mẹ khoaNhà xuất bản:Đại học tập Y dược tp hồ Chí MinhNăm xuất bản:2019Trạng thái:Chờ xét duyệtQuyền tróc nã cập: xã hội

Bài giảng Thai kế bên tử cung

Nguyễn Chí quang đãng 1, Bùi Chí thương 2, Âu Nhựt Luân 3

1Giảng viên, bộ môn Phụ Sản, Đại học tập Y Dược TP. Hồ Chí Minh. E-mail: ncquang234
yahoo.com

3Giảng viên, Phó trưởng cỗ môn, bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. E-mail: aunhutluan
gmail.com

Trong vài ba thập niên gần đây, đến dù có khá nhiều tiến bộ trong bài toán chẩn đoán sớm, tuy nhiên thai ngoài tử cung vẫn chính là bệnh lý ảnh hưởng đến sức khỏe và tương lai sản khoa của người phụ nữ. 

Thai ngoại trừ tử cung được tư tưởng khi thai làm tổ bên phía ngoài buồng tử cung.

Hơn 95% thai bên cạnh tử cung có vị trí làm cho tổ là nghỉ ngơi vòi trứng.

75-80% thai ngoài tử cung là tại vị trí bóng, 12% ở đoạn eo, 6-11% ở phần loa và 2% tại phần kẽ. Ngoại trừ ra, còn tồn tại những địa điểm ít gặp gỡ hơn như ở phòng trứng, cổ tử cung, trong dây chằng rộng hay ổ bụng. 

Gần đây, thai xung quanh tử cung đóng ở sẹo mổ rước thai cũ cũng biến đổi một sự việc mới của sản khoa.

Bạn đang xem: Phác đồ điều trị thai ngoài tử cung

*

Hình 1: Phân bố các vị trí của thai ngoài tử cung 

75-80% thai kế bên tử cung là ở chỗ bóng, 12% ở phần eo, 6-11% tại vị trí loa với 2% tại vị trí kẽ.

CHẨN ĐOÁN SỚM thai NGOÀI TỬ CUNG

Yếu tố đặc biệt quan trọng giúp khám chữa thai quanh đó tử cung thành công là chẩn đoán sớm.

Chẩn đoán sớm và đúng chuẩn thai bên cạnh tử cung sẽ có thể chấp nhận được mở rộng các lựa lựa chọn trong điều trị, cũng giống như quyết định sự thành công xuất sắc của điều trị. Một trong những thập niên ngay gần đây, nhiều nỗ lực cố gắng đã được thực hiện nhằm chẩn đoán mau chóng thai ngoài tử cung. Trong số những năm gần đây, mặc dù được chẩn đoán sớm cơ mà thai quanh đó tử cung vẫn luôn là bệnh lý gây tử vong chị em (4-6% tại Hoa Kỳ) với là nguyên nhân gây tử vong bà bầu thường chạm chán nhất vào 3 tháng đầu thai kỳ. Bởi vậy, chúng ta nên nghĩ cho “thai ngoài tử cung” khi người bệnh trong độ tuổi sinh đẻ tất cả đau hạ vị, trễ kinh và ra tiết âm đạo, nhất là trong ngôi trường hợp người mắc bệnh có những yếu tố nguy cơ.

Nguyên nhân của thai ngoài tử cung hay không ví dụ nhưng thường xuyên phối phù hợp với một số nhân tố nguy cơ. 

Xuất độ của thai ngoại trừ tử cung là 1:80 thời gian mang thai tự nhiên. Yếu đuối tố nguy hại lớn tốt nhất là bệnh lý ống dẫn trứng vì chưng các nguyên nhân thụ đắc, nhất là di chứng sau nhiễm Chlamydia trachomatis sinh dục.

Nguyên nhân lớn số 1 của thai xung quanh tử cung là vì tổn thương ống dẫn trứng. Khoảng 1/2 trường hợp là vì tổn mến lớp bề mặt lông chuyển phía bên trong vòi trứng bởi vì hậu quả của viêm lây lan Chlamydia trachomatis, dẫn đến sự biến hóa cơ chế chuyển vận vòi trứng.

Những nguyên nhân khác gồm thể gặp mặt như sự di chuyển lờ đờ của hòa hợp tử vào phòng tử cung hoặc hòa hợp tử lại di chuyển sang vòi vĩnh trứng đối diện, dưới tác động của các yếu tố nội sinh hay ngoại sinh. 

Một số yếu ớt tố nguy hại của thai xung quanh tử cung 

Viêm lây truyền phụ khoa ảnh hưởng trên vòi vĩnh trứng, đặc biệt quan trọng do Chlamydia trachomatis 

Tiền sử phẫu thuật vòi trứng: tái tạo ra vòi trứng, phẫu thuật mổ xoang nối vòi trứng sau đình sản

Tiền sử bị thai quanh đó tử cung 

Các kỹ thuật cung ứng sinh sản: kích ưng ý rụng trứng, thụ tinh trong ống nghiệm và đưa phôi 

Bất thường phẫu thuật của vòi trứng: polyp, túi thừa 

Tránh thai khẩn cấp cần sử dụng progestin (levonorgestrel) 1 

Hút thuốc lá 

Tần suất thai kế bên tử cung ngày càng tăng còn do liên quan đến những đổi khác đổi trong lối sống, làm tăng tần suất của viêm vòi vĩnh trứng cấp tính và mãn tính gia tăng, đặc biệt do Chlamydia trachomatis.

Song hành với các bệnh lý lan truyền trùng, là các nỗ lực phục hồi những thương tổn ống dẫn trứng. Tăng con số phẫu thuật tạo ra hình ống dẫn trứng như vi phẫu nối vòi trứng giỏi tái sản xuất loa vòi vĩnh trong điều tra khảo sát vô sinh do nguyên nhân vòi trứng rất có thể phục hồi tác dụng ống dẫn trứng cho 1 phần (40%) căn bệnh nhân bao gồm tổn yêu thương ống dẫn trứng. Mặc dù nhiên, với các bệnh nhân còn lại, việc tạo hình không thành công, dẫn đến thua của phẫu thuật phục hồi hay thai ngoài tử cung. Khi cố gắng nỗ lực tạo hình thất bại, bạn ta mong viện đến những kỹ thuật cung ứng sinh sản (Assissted Reproductive Technology) (ART). Tuy nhiên, câu hỏi tăng con số chu kỳ cung cấp sinh sản, đặc biệt là thụ tinh trong ống nghiệm cũng làm tăng tần suất của thai không tính tử cung. Khẳng định sớm địa chỉ thai đạt được sau kỹ thuật cung ứng sinh sản phải được triển khai một bí quyết thường qui. 

Trong hai thập niên qua, xác suất thai quanh đó tử cung được chẩn đoán đã ngày càng tăng đáng kể.

Số lượng thai xung quanh tử cung được chẩn đoán đã tiếp tục tăng nhanh phụ thuộc vào sự nâng cao của các kỹ thuật chẩn đoán, cũng giống như sự chuyển đổi trong các khái niệm cơ bản (key concepts) sử dụng trong chẩn đoán. Tuy vậy song với ngày càng tăng của hiệu quả trong chẩn đoán, thai bên cạnh tử cung được nhận ra ngày càng nhanh hơn. 

Khái niệm cốt lõi dùng trong chẩn đoán mau chóng thai không tính tử cung: tiến triển của độ đậm đặc β-hCG huyết thanh.

Tiến cỗ trong chẩn đoán thai kế bên tử cung dựa trên sự cải cách và phát triển các định nghĩa cốt lõi sử dụng trong chẩn đoán. Khái niệm cơ bản trước nay hầu hết dựa bên trên sự tiến triển của β-hCG ngày tiết thanh. Trong định nghĩa này, hễ học của β-hCG có thể giúp chẩn đoán thai xung quanh tử cung. βhCG diễn tả hoạt năng của nguyên bào nuôi, mà lại không biểu lộ trực tiếp chứng trạng thai. Vào 3 tháng đầu kỳ mang thai bình thường, β-hCG huyết thanh tăng theo hàm số mũ. Thời hạn để tăng gấp hai βhCG tiết thanh biến đổi từ 1.2 ngày ngay khi làm tổ mang lại 3.5 ngày dịp thai 8 tuần. Vào vài tuần đầu của thai trong tử cung bình thường, sinh sống 66% trường hợp, β-hCG vẫn tăng gấp rất nhiều lần trong mỗi 2 ngày và không lúc nào tăng 3, tiểu ước dưới 100.000/mm3; hoặc suy tính năng gan, thận không chất nhận được dùng MTX (creatinin tăng, hoặc SGOT-SGPT tăng)

Bệnh lý loét dạ dày, căn bệnh phổi đã tiến triển tuyệt suy bớt miễn dịch

Quá mẫn với MTX

Đang cho nhỏ bú hoặc có thai trong tử cung cùng tồn tại với thai xung quanh tử cung, thường trông thấy sau sinh sản hỗ trợ với chuyển nhiều phôi

Bệnh nhân không có thời gian để triển khai xét nghiệm quan sát và theo dõi β -hCG tiết thanh đến lúc âm tính

Khoảng giải pháp từ bên đến cơ sở y tế quá xa, vị khi khám chữa nội khoa rất có thể vỡ vòi trứng không vào cơ sở y tế cấp cứu kịp thời

Bệnh nhân không muốn điều trị nội khoa

Trước khi bắt đầu tiêm methothrexate, bệnh nhân được xét nghiệm β-hCG huyết thanh, công thức máu, công dụng gan, thận nhằm theo dõi cốt truyện và để sa thải các kháng chỉ định. 

Trong đa phần trường hợp, cần sử dụng phác đồ đối chọi liều MTX <2>.

Nếu bệnh nhân bao gồm triệu chứng thai ngoại trừ tử cung vỡ vạc hoặc dọa vỡ, hoàn toàn có thể chuyển sang khám chữa ngoại khoa.

Theo dõi sau điều trị MTX đa số là bằng diễn biến của β-hCG tiết thanh.

Lưu ý là sau khi tiêm MTX vài ngày, β-hCG rất có thể tăng (vào ngày trang bị 4) là do hợp bào nuôi thường xuyên sản xuất βhCG trong những lúc tế bào nuôi đã ngừng sản xuất β-hCG cùng MTX làm hoại khoan thai bào nuôi, sẽ làm vỡ ra các mảnh βhCG mà lại máy xét nghiệm đếm số mảnh tan vỡ này chứ không rành mạch được là các mảnh vỡ lẽ này cùng lộ diện từ 1 tiểu đơn vị chức năng β-hCG.

Định lượng β-hCG vào ngày thứ 4 cùng thứ 7 sau tiêm.

Sau sẽ là hàng tuần để reviews điều trị.

Nếu β-hCG vào ngày 7 bớt hơn 15% so với β-hCG ngày lắp thêm 4: được coi là thai kế bên tử cung thỏa mãn nhu cầu với chữa bệnh MTX với sẽ định lượng β-hCG mặt hàng tuần cho đến khi âm tính. 

Nếu β-hCG vào ngày 7 không giàm rộng 15% hoặc bình nguyên hoặc tăng đối với β-hCG ngày lắp thêm 4: được xem như là thai không tính tử cung không thỏa mãn nhu cầu với chữa bệnh MTX lần 1, sẽ khám chữa tiếp MTX liều thứ 2 nếu còn chỉ định.

Không nên áp dụng siêu âm là phương tiện đi lại theo dõi khám chữa nội khoa MTX vì chưng trên vô cùng âm sẽ thấy form size khối thai to lên và có thể tồn tại vài tuần. Khối thai khổng lồ thường là vì máu tụ vào vòi trứng với không nên dựa vào yếu tố này để đánh giá thất bại của MTX.

Tuy nhiên, khôn cùng âm có mức giá trị để đánh giá lượng dịch thoải mái trong ổ bụng đối với những người bệnh đau bụng những nghi thai xung quanh tử cung vỡ lẽ sau chữa bệnh MTX. Thường đau bụng vài ngày sau khi tiêm MTX, nhà yếu là do khối bầu sẩy qua loa hoặc ngày tiết tụ làm vòi trứng căng ra.

Ngoại khoa là chắt lọc ưu tiên lúc huyết đụng bất thường.

Mổ mở thường vận dụng cho căn bệnh nhân gồm huyết động học tạm bợ nhằm mục đích xử lý nhanh khối thai để cầm và không để mất máu tức thời. Mổ mở cũng là phương thức hữu hiệu trong trường hợp có chống hướng dẫn và chỉ định nội soi hoặc nội soi thảm bại như bệnh dịch nhân tất cả dính vào ổ bụng nhiều do tiền sử phẫu thuật trước kia hay lây truyền trùng hoặc lạc nội mạc tử cung dính.

Tuy nhiên, khi căn bệnh nhân tất cả huyết đụng học bình ổn hay bao gồm sẵn dụng cụ, thì mổ nội soi là một phương pháp điều trị được ưu tiên vày những ưu thế như thời gian nằm viện ngắn, ngân sách chi tiêu thấp, không nhiều đau, ít bám sau mổ, phục sinh nhanh và thẩm mỹ và làm đẹp hơn. Điều trị y khoa ngoại thai ngơi nghỉ vòi trứng tùy thuộc vào thời gian độ tổn thương của vòi trứng và ước muốn có thai trong tương lai của căn bệnh nhân. 

Điều trị khoa ngoại là lựa chọn đồng đẳng với nội khoa lúc thai xung quanh tử cung chưa vỡ.

Một số tình huống mà trong những số ấy việc chọn lựa chiến thuật ngoại khoa sẽ trội hơn so với nội khoa.

Xem thêm: Cách Chọn Chim Họa Mi - Đây Là Bài Viết Về Cách Chọn

Các tình huống sau là các trường hợp mà trong các số đó điều trị ngoại y khoa là nên hay điều trị thiên lệch không hề ít về phía nước ngoài khoa:

Thai ngoài tử cung đang vỡ hoặc chưa vỡ tuy thế huyết cồn học bất ổn định

Chống chỉ định dùng MTX

Điều trị MTX thất bại

Có bệnh tật hiếm muộn do tại sao vòi trứng cần cắt bỏ và đầu tư làm thụ tinh trong ống nghiệm

Có thai trong tử cung cùng tồn tại

Mong muốn triệt sản

Cách mổ rất có thể là giảm vòi trứng toàn phần hoặc ngã vòi trứng bảo tồn.

Cắt vòi trứng toàn phần: là can thiệp triệt để.

Phẫu thuật này được thực hiện cho những trường phù hợp sau:

Tổn thương nặng vòi trứng

Thai ngoại trừ tử cung vỡ

Thai xung quanh tử cung lại tái phát ở vòi vĩnh trứng thuộc bên

Khối thai không tính tử cung lớn > 5 cm

Bệnh nhân không hề muốn bao gồm thai vào tương lai

*

Hình 3: cắt vòi trứng toàn phần

Là can thiệp triệt để. Phẫu thuật này nhằm mục tiêu lấy bỏ toàn cục ống dẫn trứng không khối bầu (trên hình là thai ngoài tử cung mặt trái), kể từ vị trí phát xuất của ống dẫn trứng là đoạn kẽ của ống dẫn trứng.

Phẫu thuật cắt quăng quật ống dẫn trứng được triển khai khi: tổn thương nặng trĩu vòi trứng, thai không tính tử cung vỡ, thai ngoại trừ tử cung tiếp tục tái phát ở vòi trứng cùng bên, khối thai kế bên tử cung to lớn > 5 cm, bệnh dịch nhân không thể muốn bao gồm thai vào tương lai

Xẻ vòi trứng bảo tồn: được gạn lọc hay được nghĩ mang lại trong trường hợp người mắc bệnh còn mong có bầu trong tương lai. Tuy nhiên, việc triển khai phẫu thuật bảo đảm ống dẫn trứng không phải là một đảm bảo cho tài năng có thai.

Khả năng này còn chịu ảnh hưởng vào cường độ tổn yêu quý của ống dẫn trứng.

Nguy cơ sót tế bào nuôi sau té vòi trứng bảo tồn là 3-20%. 

Do nguy cơ tiềm ẩn sót nguyên bào nuôi sau mổ là không nhỏ, nên yêu cầu định lượng β-hCG sau phẫu thuật 3 ngày.

Nếu β-hCG sau phẫu thuật 3 ngày sút hơn 20% đối với βhCG trước mổ thì được xem như là bảo tồn thành công xuất sắc và sẽ định lượng β-hCG hàng tuần cho tới khi âm tính. 

Nếu β-hCG sau phẫu thuật 3 ngày giảm ít hơn 20% so với βhCG trước mổ thì được coi là còn sót tế bào nuôi, trường đúng theo này đang được hỗ trợ tư vấn điều trị methotrexate đối kháng liều 50 mg tiêm bắp.

*

Hình 4: Điều trị bổ vòi trứng bảo tồn

Là phẫu thuật mổ xoang được lựa chọn hay được nghĩ mang đến trong ngôi trường hợp người mắc bệnh còn mong mỏi có bầu trong tương lai.

Có thể giảm bị ra máu lúc ngã vòi trứng bảo tồn bằng cách sử dụng hóa học co mạch Vasopressin hoặc Oxytocin pha loãng tiêm vào mạc treo vòi vĩnh trứng, tiếp nối dùng dao điện đối chọi cực rạch khoảng 2 centimet tại bờ thoải mái của vòi vĩnh trứng nơi chứa khối thai, cần sử dụng lực nước của ống bơm làm cho tróc khối thai, đốt cầm và dữ không để máu chảy quá nhiều nhẹ nhàng bởi dao năng lượng điện lưỡng cực. Để 2 mép đường bổ lành trường đoản cú nhiên, không phải khâu lại cho thấy kết quả giỏi hơn trường đúng theo khâu lại 2 mép mặt đường xẻ.

TƯƠNG LAI SẢN KHOA SAU ĐIỀU TRỊ thai NGOÀI TỬ CUNG

Những dịch nhân đã trở nên thai xung quanh tử cung thì có tăng thêm nguy cơ bị thai xung quanh tử cung cùng vô sinh sau đẻ muộn đó. Gồm vài nghiên cứu cho thấy thêm rằng phần trăm có thai khoảng tầm 80% trong thời hạn từ 9-12 mon sau khám chữa thai bên cạnh tử cung ngơi nghỉ cả hai phương thức điều trị nội khoa hay ngoại khoa. 

Nên tư vấn kỹ cho người bị bệnh về sau này sản khoa vì nếu người đã biết thành 1 lần thai quanh đó tử cung thì nguy cơ bị thai bên cạnh tử cung trong tương lai tăng thêm 7-13 lần, kĩ năng có thai ngơi nghỉ lần tất cả thai tiếp theo là: 50-80% bao gồm thai trong tử cung và 10-25% thai quanh đó tử cung.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

Obstetrics and gynecology 8th edition. Người sáng tác Beckmann. Hợp tác ký kết xuất bản với ACOG. Công ty xuất bạn dạng Wolters Kluwer Health 2018.

Essential of obstetrics and Gynecology, 5th edition. Tác giả Hackers & Moore.

<1>Thuốc phòng ngừa thai dạng cần thiết chỉ chứa progestin không được xác nhận là yếu đuối tố nguy cơ gây thai không tính tử cung. Tuy vậy, yêu cầu tìm cách vứt bỏ khả năng bao gồm thai ngoại trừ tử cung khi bị thua trận (có thai ngoài ý muốn) khi sử dụng thuốc này.

<2>Khi được hướng dẫn và chỉ định điều trị MTX, dịch nhân sẽ tiến hành tiêm bắp MTX với liều 50 mg/m2 da. Trong lúc điều trị MTX, nên hướng dẫn căn bệnh nhân: kị thức ăn chứa folate, tránh dùng NSAID vì thuốc này có thể tương tác với MTX gây ức chế tủy xương, hay khiến độc tố con đường tiêu hóa. Kiêng giao hợp vì hoàn toàn có thể gây tan vỡ khối thai ko kể tử cung. Cần ngừa thai ít nhất 3 tháng sau thời điểm β-hCG âm tính. Giảm bớt khám cửa mình vì hoàn toàn có thể gây vỡ lẽ thai ngoại trừ tử cung. Kị tiếp xúc ánh sáng mặt trời vì rất có thể gây viêm da.

Xem thêm: Tải Trắc Nghiệm Địa 10 Bài 36 : Vai Trò, Đặc Điểm Và Các Nhân Tố Ảnh Hưởng Đến

Một số bệnh viện chọn phác đồ điều trị MTX đa liều để giảm tỷ lệ thất bại điều trị. So với phác hoạ đồ đa liều MTX, công dụng của đối kháng liều MTX gần tương đương nhưng ít công dụng phụ hơn. Phác vật dụng MTX đa liều có nhược điểm là cần được dùng thêm leucovorin xen kẽ để sút thiểu tác dụng phụ do thiếu hụt folate.